Demande de dossier d’adhésion

Vous souhaitez nous confier le suivi médico-professionnel de vos salariés et bénéficier de nos services : nous vous en remercions !

Nous vous invitons dans un premier temps à vérifier que vous remplissez bien les conditions d’adhésion (activité et implantation géographique), à consulter les documents d’information proposés et à compléter le formulaire ci-dessous.

Nous vous retournerons alors un dossier d’adhésion complet sans engagement, par courrier, dans les meilleurs délais.

Votre adhésion deviendra effective dès réception de votre dossier complet et de votre règlement : une équipe médicale (assistante/médecin) vous sera proposée dans l’un de nos 9 centres, choisi pour être au plus près de votre entreprise.

Documents d’information

Pour davantage de précisions sur nos modalités de fonctionnement, n’hésitez pas à consulter la rubrique « Vos questions ».

    Informations sur le demandeur

    Nom *

    Prénom

    Fonction

    Téléphone *

    Fax

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    Informations sur l'entreprise

    Raison ou dénomination sociale *

    Statut juridique

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    Code postal *

    Ville *

    Adresse de facturation si différente de la précédente

    Téléphone de facturation si différent du précédent

    Adresse de convocation aux visites médicales si différente de la précédente

    Activité

    Code APE (NAF 2008) *

    SIRET *

    Date de création *

    Nombre de salariés *

    Merci de préciser si votre entreprise est liée à une autre entreprise de la région strasbourgeoise ou fait partie d'un groupe déjà adhérent à l’ACST :

    Je souhaite être contacté pour davantage de précisions

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